由于關節炎或關節痛是多系統疾病的表現，且有些疾病較為罕見，因此對主訴有“有關節痛（多個關節疼痛）或關節炎（多個關節炎）”患者的臨床診斷具有一定的困難和挑戰性。本文整理了主要的診斷***，以郷讀者。

詢問病史

首先要明確關節炎是全身性疾病的部分表現還是由原發性風濕病引起。

仔細詢問關節炎確切的發病情況非常重要，包括急性起病還是隱匿起病，是僅限于特定關節，還是一過性風濕熱，有時表現有感染性心內膜炎，是多發性關節炎還是單個關節炎？是對稱性還是非對稱性？

鑒別是關節痛（關節還是關節周圍）還是關節炎（關節的炎癥）也同樣重要。并不是所有的關節痛都是關節炎。

家族史也是很重要的，因為陽性家族史與以下疾病的發生相關，如類風濕關節炎（很少）、強直性脊柱炎、結締組織病（罕見）、銀屑病、痛風、假性痛風、血友病。關節的紅、腫、熱提示感染性關節炎或結晶性關節炎。

關鍵問題

?您能詳細指出疼痛的確切部位嗎？

?疼痛是移動性關節痛還是停留在同一個關節？

?您覺得疼痛帶來什么困擾了嗎？

?關節痛影響您的睡眠嗎？

?晨起時是否感到關節疼痛或僵硬？

?鍛煉或活動后關節疼痛或僵硬有什么變化嗎？

?疼痛的關節既往受過傷害嗎？

?肩膀和上臂感到疼痛嗎？

?是否有皮疹？是新發的嗎？

?有發熱、出汗或發冷嗎？

?是否感到疲倦、乏力或全身不適？

?有沒有注意到尿液顏色是否有變化？

?有咽喉部疼痛嗎？

?是否有鼻竇炎？

?趾或其他關節有急性疼痛史嗎？

?有銀屑病病史嗎？

?有風濕熱病史嗎？

?頸部、腰部或其他部位的關節是否疼痛？

……

體格檢查

應當對受累的關節做系統的檢查，尋找炎癥、畸形、腫脹及活動受限的征象。熱、痛提示炎癥活動期。紅斑提示痛風性關節炎、其他結晶體性關節炎、風濕熱或化膿性關節炎。

關節腫脹

?急性（1～4h）伴劇烈疼痛=血行感染或晶體（如痛風）。

?亞急性（1～2h）且質地柔軟=流體（滑膜積液）。

?慢性、累及骨=骨性關節

?慢性、質地軟/疏松寬大=滑膜增生。

粗糙的捻發音提示骨性關節炎，每個關節均應當進行專科檢查。檢查要注意腫塊或隆起，諸如骨關節炎遠端指間關節的Heberden結節、近端指間關節的Bouchard結節、類風濕結節，這些都是類風濕關節炎和痛風石的特征性表現。以上征象可能是診斷的重要線索（圖36.1）。

圖36.1體格檢查：對診斷可能有幫助的發現

SLE=系統性紅斑狼瘡；RA=類風濕關節炎；RF=風濕熱

特定的炎性關節特征可以提示疾病進程。各種關節病受累關節的典型表現見圖36.2。

圖36.2不同病理類型的典型受累關節

OA=骨關節炎；RA=類風濕關節炎；SLE=系統性紅斑狼瘡

輔助檢查

表36.3列出了用于診斷的多種輔助檢查***。可根據需要選擇相應的檢查，而非進行所有檢查。許多特定的血清學試驗是用來查明關節痛的病因，這一點很重要。這些病因包括澳大利亞流行性多發性關節炎、萊姆病、風疹、布氏菌、乙型肝炎、淋病雙球菌、支原體、HIV、細小病毒和Barmah森林病毒。

表36.3關節炎的輔助檢查

參照病毒血清學試驗，免疫球蛋白M（IgM抗體）抗體試驗陽性可以推斷近期感染，很可能是臨床診斷的重要線索。然而，IgM抗體有時可以持續數月或數年。IgG抗體陽性表示之前感染過病毒，但單個抗體滴度陽性沒有診斷意義。血清轉換或至少高于4倍以上的配對血清才能確定近期感染（圖36.3）。

36.3病毒性關節炎IgG和IgM抗體的時間曲線

盡管在疾病診斷確立時的影像學變化可能是明顯的，但X線檢查也非常重要。常見的典型X線改變見圖36.4。關節造影術對于多發性關節炎的診斷價值有限，但對于特定的關節，如肩關節和膝關節具有診斷意義。超聲檢查對肩關節和髖關節的病變有診斷價值。

36.4兒童關節炎典型X線平片

HLA-B27檢測不應該用于關節炎的篩查。它對強直性脊柱炎具有較高靈敏度，但特異性低，不應該作為常規檢測。

下面列出了不同條件下結締組織病診斷的各種免疫學檢查，篩選試驗包括：

?類風濕因子和抗CCP抗體。

?抗核抗體。

?dsDNA抗體。

狼瘡細胞試驗已被抗核抗體、雙鏈DNA、ENA（特別是Sm）抗體試驗取代，后者僅在ANA檢查結果升高的情況下應用。

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書名：全科醫學（第5版）

出版社：科學技術文獻出版社

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