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第一節(jié)影像診斷原則與步驟

醫(yī)學(xué)影像診斷包括Ｘ線、CT、MRI、超聲等，是重要的臨床診斷***之一。為了達(dá)到正確診斷，必須遵循一定的診斷原則和步驟，才能全面、客觀地作出結(jié)論。

一、影像診斷原則

一般應(yīng)掌握16字原則，即全面觀察、具體分析、結(jié)合臨床、綜合診斷。

（一）全面觀察

應(yīng)用解剖、生理和各種影像***成像基礎(chǔ)知識，通過全面細(xì)致的觀察，達(dá)到發(fā)現(xiàn)異常影像表現(xiàn)的目的。

（二）具體分析

發(fā)現(xiàn)異常影像后，詳細(xì)分析它的密度（信號）特點(diǎn)、位置、分布、大小、形態(tài)、邊緣、數(shù)目、周圍情況、功能變化及動態(tài)變化情況，運(yùn)用病理學(xué)等方面的知識，具體分析異常表現(xiàn)所代表的病理意義。

（三）結(jié)合臨床

由于存在“同影異病，同病異影”問題，因此具體分析弄清異常影像所代表的病理性質(zhì)后，必須結(jié)合病人的臨床資料（包括病人的年齡、性別、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查結(jié)果，還有病人的現(xiàn)病史、既往史、居住地、職業(yè)史等）進(jìn)行分析，明確該病理性質(zhì)的影像所代表的疾病。

（四）綜合診斷

所得影像診斷一般有３種：

①肯定性診斷：影像診斷在資料齊全、疾病本身有特異征象時，則可以明確診斷；

②可能性診斷：通過對獲得的影像信息的分析，尚無法確定病變的性質(zhì)，只能提出某種或某幾種病變的可能，建議作進(jìn)一步的相關(guān)檢查或隨診觀察或試驗(yàn)性治療；

③否定性診斷，即經(jīng)過影像學(xué)檢查，排除了某些疾病；但應(yīng)注意它有一定的限度，因病變從發(fā)生到出現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)需要一定的時間，在這個時間內(nèi)影像學(xué)檢查陰性，在另一時間檢查可能出現(xiàn)陽性表現(xiàn)。

影像醫(yī)學(xué)自身是一個整體體系，雖然各種成像技術(shù)的成像原理不同，但都是使人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)和器官形成影像，其中每一種成像手段均以其獨(dú)特的成像原理從不同角度直接或間接地反映人體疾病的本質(zhì)。鑒于各種影像學(xué)***間的互補(bǔ)性，在很多情況下常需要利用不同檢查***提供的信息互相補(bǔ)充、互相參照、互相對比，從多方位、多角度反映疾病的本質(zhì)，從而得出正確的結(jié)論。

二、影像診斷步驟

（一）了解病史及檢查資料

分析影像之前，應(yīng)詳細(xì)了解病史和其他相關(guān)檢查資料，使閱片既全面又有重點(diǎn)，利于影像診斷。

（二）了解技術(shù)條件及檢查***

影像圖像上有許多信息，包括

①病人的資料，如姓名、檢查號、性別、年齡、檢查時間等；

②技術(shù)條件信息，如在分析CT圖像前需了解掃描序號、kV、ｍＡ、層厚、掃描架轉(zhuǎn)角、是平掃還是增強(qiáng)掃描、窗技術(shù)情況以及興趣區(qū)大小、CT值等等；在分析MRI圖像前，應(yīng)首先明確各圖像的掃描序列、是T1WI還是T2WI等，這是因?yàn)椴煌M織器官在不同參數(shù)脈沖序列掃描時，它們的MRI特征和信號強(qiáng)度是不盡相同的。這些病人材料及技術(shù)信息是影像讀片的基礎(chǔ)。

（三）明確所分析的圖像是正常的還是異常的

在確定所分析圖像上是否有異常前，要掌握以下幾方面的基本知識：

①熟悉基本解剖知識。例如不要把正常后顱凹的頸靜脈骨性結(jié)節(jié)當(dāng)成異常征象，也不要把肝門、肺門的大血管斷面當(dāng)成異常征象。

②熟悉各種器官或器官內(nèi)各種組織的密度或信號特點(diǎn)。例如正常腦灰質(zhì)的ＣＴ密度比腦白質(zhì)的密度高，勿誤認(rèn)為異常ＣＴ征象。

③了解部分容積效應(yīng)對影像檢查的影響。勿把橫膈頂、腎臟上下極誤認(rèn)為異常征象等。

④熟悉各種圖像上的常見偽影類型。如ＣＴ顱底易產(chǎn)生骨性偽影，可以影響顱底腦組織結(jié)構(gòu)是否異常的辨認(rèn)。又如器官不自主運(yùn)動產(chǎn)生的偽影，可影響縱隔、肺門以及腹腔臟器的觀察等。但應(yīng)注意，疾病的產(chǎn)生與發(fā)展是互相聯(lián)系的，而任何一種圖像信息都是機(jī)體病變的瞬間記錄，且各種檢查手段顯示病變的能力及顯示病變的內(nèi)容也不完全一樣，某些早期病變或隱匿病變在某一影像檢查時可能表現(xiàn)為陰性。

（四）具體分析異常病灶的詳細(xì)情況

包括病灶的密度（信號）特點(diǎn)、位置、分布、大小、形態(tài)、邊緣、數(shù)目、周圍情況、功能變化及動態(tài)變化情況等。

（五）結(jié)合臨床資料，綜合分析，作出影像診斷

在作影像學(xué)診斷結(jié)論時，要遵循實(shí)事求是的原則。因?yàn)椴⒉皇撬胁∽兙茏鞒龆ㄐ栽\斷的，定性診斷率高低與各種影像檢查***有關(guān)，如Ｘ線定性診斷率較低，而某些部位的ＣＴ、ＭＲＩ定性準(zhǔn)確率可達(dá)９５％；定性診斷率的高低，還與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，所以，若能明確診斷的，絕不能含糊診斷；如果定性診斷確實(shí)困難的，可根據(jù)病情提出某種或某幾種病變的可能，建議作進(jìn)一步的相關(guān)檢查或進(jìn)行某種治療后復(fù)查，如有必要還可建議病人做活檢或外科探查。

三、閱片***

（一）系統(tǒng)觀察

閱片時切忌無順序的亂觀察或只注意醒目病變，應(yīng)養(yǎng)成系統(tǒng)觀察的習(xí)慣，按一定順序進(jìn)行，防止遺漏病變。例如觀察骨骼系統(tǒng)照片，應(yīng)依次為骨組織、周圍軟組織和鄰近關(guān)節(jié)組織；進(jìn)而觀察骨組織時，應(yīng)依次為骨干、干骺端和骨骺；而且每個部位又依次觀察骨髓腔、骨皮質(zhì)和骨膜等。又如ＣＴ圖像是斷層圖像，所以要了解某一器官的全部情況，則需一組連續(xù)系列多幅圖像，常為１０幅乃至幾十幅，需仔細(xì)觀察每一幅圖像，然后通過思維而構(gòu)成某一器官或結(jié)構(gòu)的立體圖像。

（二）對比觀察

同一張片內(nèi)，采用對比觀察易于發(fā)現(xiàn)病變，如胸部照片，常采用左右對比，上下對比，這樣容易發(fā)現(xiàn)病變。有時人體對稱部位的某一側(cè)發(fā)生傷病，只有一側(cè)照片，難于判斷有無異常，遇此情況應(yīng)照對側(cè)照片對比，例如判斷小兒肘關(guān)節(jié)有無骨骺分離常需兩側(cè)對比。

（三）前后觀察

兩次以上照片采用前后對比觀察，不僅利于發(fā)現(xiàn)病變，還能動態(tài)觀察確定病變性質(zhì)，判斷治療效果等。

第二節(jié)ＣＴ圖像閱片步驟和***

CT圖像的形成同普通X線片圖像的形成一樣，是依據(jù)器官和結(jié)構(gòu)間或正常與異常組織間密度上的差別。因此闡述普通X線片圖像時密度的概念也適用于CT圖像，觀察與分析***也類同。例如密度高的影像稱為高密度影，反之為低密度影。但是CT圖像是利用組織間的密度差經(jīng)計(jì)算機(jī)計(jì)算出的重建圖像，又是斷層圖像，所以在具體觀察與分析時又有些不同。

第一步了解病人的病情和臨床資料，以明確每個病人CT閱片的目的和重點(diǎn)。

第二步了解CT圖像上的信息。

CT圖像上有許多信息，包括病人的材料，如姓名、CT號、性別、年齡等，與技術(shù)條件信息，如掃描序號、kV、MAS、層厚、掃描架轉(zhuǎn)角、是平掃還是增強(qiáng)掃描、窗技術(shù)情況、興趣區(qū)大小及CT值等等，其中重點(diǎn)觀察病人的性別、年齡、掃描層厚、是平掃還是增強(qiáng)掃描、窗技術(shù)情況、興趣區(qū)大小及CT值，這些信息對診斷很有幫助。

第三步仔細(xì)觀察每一幅平掃圖像。

1.CT圖像是斷層圖像，所以要了解某一器官的全部情況，如腦或肝則需一組連續(xù)系列多幅圖像，常為１０幅乃至幾十幅。對每一幅圖像都要仔細(xì)觀察，要按掃描層次的順序閱片，既可以從上到下，也可從下到上有順序地逐層閱片，這有助于識別部分容積效應(yīng)，也不至于把某些管道性正常解剖結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為病變或腫瘤。注意觀察每一器官或結(jié)構(gòu)是否正常，并盡力對每一影像給予合理解釋，然后通過思維而構(gòu)成某一器官或結(jié)構(gòu)的立體圖像。

2.注意閱讀不同窗寬和窗位技術(shù)條件下的ＣＴ圖像。“窗寬”和“窗位”是根據(jù)檢查的目的要求和部位確定的，合適的“窗寬”、“窗位”的ＣＴ圖像才不會遺漏病灶。如胸部ＣＴ有肺窗和縱隔窗，可先觀察肺窗片，再觀察縱隔窗片，也可反之，或同一層面肺窗和縱隔窗對照著觀察。

第四步以形態(tài)、密度等多方面分析每一個器官。

形態(tài)方面主要觀察器官的大小、形態(tài)、輪廓變化；密度方面主要觀察器官的密度有無一致性（普遍性）或局限性增高或減低。對于局限性密度改變要注意病灶的位置、ＣＴ值、大小、數(shù)目、形態(tài)、輪廓、邊緣及相鄰結(jié)構(gòu)的變化；另外還要觀察器官的位置有無改變。凡是病灶密度低于所在器官或結(jié)構(gòu)的密度，稱之為低密度灶；若病灶密度高于所在器官或結(jié)構(gòu)的密度，稱之為高密度灶；若病灶密度與所在器官或結(jié)構(gòu)的密度相等或相近，稱之為等密度病灶；若病灶兼有高、低、等密度改變稱之為混雜密度灶。

第五步仔細(xì)觀察每一幅增強(qiáng)掃描圖像。

要與平掃圖像相對照進(jìn)行觀察，注意分析病變有無強(qiáng)化、強(qiáng)化的程度及強(qiáng)化形式，對于動態(tài)增強(qiáng)，要注意觀察不同時相（如動脈期、門脈期等）病變的強(qiáng)化特點(diǎn)，以利于定性診斷。

如果增強(qiáng)掃描后，病灶密度仍同平掃時一樣，即沒有密度改變，稱為無強(qiáng)化，如果病灶密度增高了，稱之為有強(qiáng)化。強(qiáng)化的程度可以是輕微強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化。強(qiáng)化的形式大致可分為均勻強(qiáng)化、斑狀強(qiáng)化、環(huán)狀強(qiáng)化和不規(guī)則強(qiáng)化。均勻強(qiáng)化是指病灶密度呈均勻一致的增高，使病灶邊緣更為清楚；斑狀強(qiáng)化是指病灶呈斑點(diǎn)狀、斑片狀密度增高；環(huán)狀強(qiáng)化是指病變周邊出現(xiàn)線狀或帶狀高密度影；不規(guī)則強(qiáng)化則是病變強(qiáng)化形態(tài)不一，成為混雜密度。

第六步結(jié)合臨床資料，綜合分析，得出正確的診斷。

結(jié)合病人的臨床資料（包括病人的年齡、性別、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、現(xiàn)病史、既往史、居住地、職業(yè)史等）和其他輔助檢查結(jié)果（如Ｘ線檢查、超聲檢查等），進(jìn)行綜合分析，最后得出正確的結(jié)論。

第三節(jié)MRI圖像閱片步驟和***

MRI圖像是利用氫原子核在磁場內(nèi)共振所產(chǎn)生的信號經(jīng)重建而形成的，因此在MRI圖像中使用的是“信號”的概念，而不是CT圖像中使用的“密度”概念，在MRI圖像中描述病變均使用“異常信號灶”來表示。由于MRI的成像原理與CT完全不同，因此它的圖像與CT圖像有不少不同之處：

１．多方位圖像：MRI圖像不僅有橫斷面圖像，還常有矢狀面、冠狀面圖像。

２．多參數(shù)圖像：MRI圖像有T1加權(quán)像（T1WI）、T2加權(quán)像（T2WI）、質(zhì)子密度加權(quán)像（PDWI）、彌散加權(quán)像（DWI）、水抑制像（FLAIR）、脂肪抑制像（STIR）、磁共振波譜分析像（MRS）、磁共振血管造影像（MRA）、磁共振尿路造影（MRU）、磁共振胰膽管造影（MRCP）等多種，同一組織在不同的加權(quán)圖像上，其信號表現(xiàn)是不同的。

３．多序列成像：MRI檢查需選擇適當(dāng)?shù)膾呙栊蛄校Ｓ玫挠蠸E序列（自旋回波序列）、GRE序列（梯度回波序列）、IR序列（反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列）、FLAIR（水抑制序列）、STIR（脂肪抑制序列）等，同一組織在不同的掃描序列上，其信號表現(xiàn)是不同的。

由于MRI圖像的上述“三多”特點(diǎn)，導(dǎo)致同一個病人有各種不同的MRI圖像，因此閱片時較CT要更仔細(xì)。但MRI檢查與CT檢查一樣，也主要是平掃和增強(qiáng)掃描兩種***，圖像也是黑白灰階

圖像，閱片方式也基本相同。

第一步了解病人的病情和臨床資料，以明確每個病人MRI閱片的目的和重點(diǎn)。

第二步了解MRI圖像上的信息。

包括MRI設(shè)備的類型、磁場強(qiáng)度和掃描技術(shù)條件、使用的脈沖序列，是T1WI、T2WI還是ＰＤＷＩ，是橫斷位圖像、還是矢狀位、冠狀位圖像，是平掃還是增強(qiáng)掃描、掃描層厚、病人的姓名、性別、年齡等，這些信息對診斷很有幫助。

第三步有序地、仔細(xì)地觀察每一幅平掃圖像。

１．一般先閱讀橫斷位片（自上而下或自下而上），然后再矢狀位片（自右向左或自左向右），最后再冠狀位片（自前向后或自后向前）；也可先矢狀位片，再橫斷位片和冠狀位片。

２．每種***，先閱讀T1WI，再T2WI，然后再閱讀其他加權(quán)像（PDWI、FLAIR像、STIR像、DWI、MRA、MRCP、MPU等）；也可先T2WI，再T1WI，然后閱讀其他加權(quán)像。

３．對每一幅圖像都要仔細(xì)觀察，注意觀察其中每一器官或結(jié)構(gòu)是否正常，并盡力對每一影像給予合理解釋，然后通過思維而構(gòu)成某一器官或結(jié)構(gòu)的立體圖像。

第四步從形態(tài)、信號等多方面分析每一個器官和結(jié)構(gòu)。形態(tài)方面主要觀察器官的大小、形態(tài)、輪廓變化；信號方面主要觀察器官的信號有無一致性（普遍性）或局限性增高或減低。對于局限性信號改變要注意病灶的位置、在不同加權(quán)圖像上的信號特點(diǎn)、病灶大小、數(shù)目、形態(tài)、輪廓、邊緣及相鄰結(jié)構(gòu)的變化，對MRS圖像還要觀察病灶內(nèi)化學(xué)成分的變化；另外還要觀察器官的位置有無改變。

凡是病灶信號低于所在器官或結(jié)構(gòu)的信號，稱之為低信號灶；若病灶信號高于所在器官或結(jié)構(gòu)的信號，稱之為高信號灶；若病灶信號與所在器官或結(jié)構(gòu)的信號相等或相近，稱之為等信號病灶；若病灶兼有高、低、等信號改變稱之為混雜信號灶。

第五步仔細(xì)觀察每一幅增強(qiáng)掃描圖像。

MRI增強(qiáng)掃描一般只做T1WI，因此增強(qiáng)圖像只要與平掃的T1WI對照進(jìn)行觀察，注意分析病變有無強(qiáng)化、強(qiáng)化的程度及強(qiáng)化形式，對于動態(tài)增強(qiáng)，要注意觀察不同時相（如動脈期、門脈期等）病變的強(qiáng)化特點(diǎn)，以利于定性診斷。

如果增強(qiáng)掃描后，病灶信號仍同平掃時一樣，即沒有信號改變，稱為無強(qiáng)化，如果病灶信號增高了，稱之為有強(qiáng)化。強(qiáng)化的程度可以是輕微強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化。強(qiáng)化的形式大致可分為均勻強(qiáng)化、斑狀強(qiáng)化、環(huán)狀強(qiáng)化和不規(guī)則強(qiáng)化。均勻強(qiáng)化是指病灶信號呈均勻一致的增高；斑狀強(qiáng)化是指病灶呈斑點(diǎn)狀、斑片狀信號增高；環(huán)狀強(qiáng)化是指病變周邊出現(xiàn)線狀或帶狀高信號影；不規(guī)則強(qiáng)化則是病變強(qiáng)化形態(tài)不一，成為混雜信號灶。

第六步結(jié)合臨床資料，綜合分析，得出正確的診斷。

結(jié)合病人的臨床資料（包括病人的年齡、性別、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、現(xiàn)病史、既往史、居住地、職業(yè)史等）和其他輔助檢查結(jié)果（如CT檢查、X線檢查、超聲檢查等），進(jìn)行綜合分析，最后得出正確的結(jié)論。

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